INTRODUÇÃO

No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que, durante o período de gravidez, sejam realizadas no mínimo seis consultas (uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro), sendo ideal que a primeira aconteça no primeiro trimestre e que, até a 34ª semana, sejam realizadas consultas mensais. Entre a 34ª e 38ª semanas, o indicado seria uma consulta a cada duas semanas e, a partir da 38ª semana, consultas toda semana até o parto, que geralmente acontece na 40ª semana, mas pode durar até 42 semanas¹ .

O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função da idade gestacional na primeira consulta, dos períodos mais adequados para a coleta de dados necessários ao bom seguimento da gestação, dos períodos nos quais se necessita intensificar a vigilância, pela possibilidade maior de incidência de complicações, dos recursos disponíveis nos serviços de saúde e da possibilidade de acesso da clientela aos mesmos² .

A assistência do pré-natal bem estruturada pode promover a redução dos partos prematuros e de cesáreas desnecessárias, de crianças com baixo peso ao nascer, de complicações de hipertensão arterial na gestação, bem como da transmissão vertical de patologias como o HIV, a sífilis e as hepatites. No entanto, para que essa assistência seja efetiva, é importante que elenque os seguintes aspectos: captação precoce, frequência e periodicidade adequadas e extensão de cobertura.

Segundo dados oficiais do Ministério da Saúde do Brasil em 2011, 4,6% das mulheres grávidas estavam sem assistência de pré-natal. Diante dessa problemática, em novembro de 2019, o Ministério da Saúde lançou uma nova política de financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS), chamada “Previne Brasil”, com objetivo de fortalecer os atributos essenciais e derivados da APS propostos por Starfield³ .

O Previne Brasil objetiva reestruturar a forma de enviar recursos aos municípios para investir nos cuidados básicos em saúde, buscando incentivar a cadastrar mais usuários nos postos de saúde do Brasil, consequentemente ampliando o vínculo entre pacientes e equipes de saúde. Segundo o Ministério da Saúde, no ano de 2017 foram contabilizados 64,5 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos, fomentando a busca do Previne Brasil em corroborar com uma das metas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), que é reduzir a razão de mortalidade materna global para menos de 70 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos até 2030⁴ .

Quatro entre os sete indicadores de desempenho estabelecidos para cálculo do financiamento do Previne Brasil são voltados para gestantes, analisando a proporção de gestantes com pelo menos seis consultas pré-natal realizadas, proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV, proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado e cobertura de exame citopatológico⁴ .

Considerando a importância dos municípios e equipes de saúde da família atingirem os indicadores estabelecidos para que estejam adequados ao novo modelo de financiamento, bem como a importância de uma assistência pré-natal efetiva para a manutenção da qualidade da atenção integral à mulher no âmbito do Sistema Único de Saúde, o presente trabalho objetivou avaliar a qualidade das atividades pré-natal prestadas às gestantes no município de Campina Grande, Paraíba (PB), entre os anos de 2018 e 2021, estabelecendo um comparativo entre os anos de pandemia de COVID-19 e relacionando-os com a incidência de casos de sífilis congênita e em gestantes.

MÉTODO

Trata-se de um estudo ecológico, observacional e descritivo que envolve dados coletados do município de Campina Grande, que é a segunda cidade mais populosa da Paraíba e é considerada um dos principais polos industriais e tecnológicos do Nordeste⁵ . Dos 252 estabelecimentos de saúde sob gestão municipal no município supracitado, destaca-se a presença de 98 equipes de saúde da família (ESF) e cerca de 55 equipes de saúde bucal (ESB)⁶ .

Os dados foram coletados do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) no mês de dezembro de 2021, no campo “Indicadores de desempenho”. Foram coletados os dados referentes apenas aos indicadores que dizem respeito ao pré-natal:

• Proporção de gestantes com pelo menos seis consultas pré-natal realizadas, sendo a primeira até a 20ª semana de gestação;

• Proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV;

• Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado.

Salienta-se que se manteve a apresentação dos dados por quadrimestre, método adotado pelo próprio Ministério da Saúde. Após a coleta e o armazenamento dos dados no Microsoft Excel, foram confeccionadas tabelas específicas para cada indicador e um gráfico comparativo para a melhor compreensão dos níveis atingidos a cada quadrimestre.

Para os dados de sífilis congênita em gestantes, os dados foram buscados na plataforma TABNET, que contém dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, abrangendo-se os anos entre 2018 e 2021 (2022 ainda não disponível no sistema), buscando-se os novos casos notificados para residentes em Campina Grande.

A pesquisa segue as diretrizes estabelecidas pela Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde. Por se tratar de uma pesquisa com dados secundários, a submissão e a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa são dispensadas.

RESULTADOS

O Quadro 1 aponta os dados referentes à proporção de gestantes com pelo menos seis consultas pré-natal realizadas, sendo a primeira até a 20ª semana de gestação. Observa-se que em nenhum dos quadrimestres atingiu-se a meta estabelecida pelo Ministério da Saúde de 60%. No entanto, observa-se uma evolução considerável entre 2018 e 2021, sendo o melhor quadrimestre identificado o Q1/2021 com 34%, mesmo considerando-se a pandemia de COVID-19.

Já o Quadro 2 permite verificar a proporção de gestantes com exames de sífilis e HIV realizados. Observa-se também que entre 2018 e 2021 a proporção cresceu, sendo Q2 o melhor quadrimestre evidenciado em 2021. No Q1 de 2018 e no Q2 de 2021, houve um aumento de 27%.

No que diz respeito ao pré-natal odontológico, o Quadro 3 demonstra que a proporção de gestantes com consulta odontológica pré-natal realizada pouco evoluiu entre 2018 e 2021. Os indicadores variaram entre altas e baixas com o passar dos quadrimestre, no entanto todos se enquadraram como muito aquém da meta de 60% estabelecida pelo Ministério da Saúde.

A Figura traz uma comparação entre a evolução conquistada por cada um dos indicadores. Observa-se que nenhum dos indicadores, em nenhum dos quadrimestres, atingiu a meta de 60% estabelecida pelo Ministério da Saúde. O indicador de consulta odontológica é o que se apresenta mais aquém do estabelecido. No entanto, observa-se que, embora o indicador de seis consultas realizadas, sendo a primeira antes da 20ª semana, esteja baixo podendo demonstrar um atraso no início do pré-natal, os testes para HIV e sífilis estão sendo realizados e tal indicador foi o que atingiu maior proporção, com o Q2 de 2021 atingindo 44%.

Foram investigados também os dados de notificação compulsória de sífilis congênita e em gestantes para o município de Campina Grande entre os anos de 2018 e 2021 (2022 ainda não disponível no SINAN). No Quadro 4 , observa-se que o município apresentou 55 novos casos de sífilis congênita no ano de 2021. Um dado interessante foi que o sistema mostrou que, destes 55 casos, em dez (18%) as mães não realizaram pré-natal. Já para gestantes residentes no município foram dois novos casos em 2020 e 27 em 2021.

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados no presente estudo são preocupantes, pois nenhum indicador atingiu a meta de 60% estabelecida pelo Ministério da Saúde nos quadrimestres avaliados. Dos três indicadores analisados, dois apresentaram evolução entre os 4 anos, iniciando com o 1º quadrimestre de 2021 dos indicadores referentes à proporção de gestantes com pelo menos seis consultas pré-natal realizadas, sendo a primeira até a 20ª semana de gestação, apresentando evolução de 22%, se compararmos com o Q1 de 2018.

A esse respeito, Pessoa et al.⁷ atentaram ao fato de que a assistência do profissional de saúde na consulta pré-natal é de extrema relevância à gestante, uma vez que é durante essas consultas que o profissional pode não só diagnosticar, mas também orientar, oferecendo à gestante autonomia para sanar suas dúvidas, gerando um contato mais confiante e duradouro e despertando o compromisso em comparecer às consultas mais fidedignamente. No entanto, ainda se observa uma lacuna no que concerne ao conhecimento da gestante sobre a importância do cuidado pré-natal⁷ .

Sobre o indicador que mede a proporção de gestantes com exames de sífilis e HIV realizados, observa-se que houve um aumento de 27%: os Q2 e Q3 de 2018 apresentavam apenas 14%, em contraste com os 44% alcançados no dado mais recente apresentado que é o Q2 de 2021, restando 16% a serem alcançados para garantia da meta.

Campina Grande apresentou também um aumento considerável na incidência de casos de sífilis congênita e em gestantes para o ano de 2021. Tal dado pode estar relacionado aos indicadores de consulta pré-natal e proporção de exames de sífilis realizados que se encontram ainda abaixo do preconizado pelo Ministério da Saúde.

Bomfim et al.⁸ afirmaram que, nos últimos anos, houve um aumento considerável nos casos de sífilis gestacional e sífilis congênita, com predomínio para população vulnerável. Acrescentando que a melhor medida para reverter esse quadro é a prevenção por meio de um pré-natal adequado.

No que diz respeito ao HIV, a consulta pré-natal com realização do teste rápido propicia, além da agilidade no diagnóstico, a oportunidade de se receber as orientações necessárias e, no caso de positividade do resultado do exame, visar a redução da transmissão vertical e o estímulo ao tratamento da condição patológica⁹ .

O indicador que apresentou dados mais preocupantes foi o terceiro indicador que mede a proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado, pois não houve aumento considerável entre 2018 e 2021, sendo o que se apresenta mais aquém da meta de 60% estabelecida pelo Ministério da Saúde.

É consenso na literatura que a maioria dos procedimentos odontológicos não complicados (exodontias simples, tratamento periodontal e instalação de próteses) podem ser realizadas durante a gravidez, observando-se alguns cuidados essenciais, como: o planejar previamente sessões curtas, adequar à posição da cadeira e evitar consultas matinais, já que neste período as gestantes têm mais ânsia de vômito e maior risco de hipoglicemia¹⁰ .

No entanto, o resultado ruim encontrado na pesquisa pode estar relacionado ao fato de que muitos profissionais não apresentam segurança ou conhecimento suficiente para realizar um atendimento seguro para a gestante e o bebê¹¹ .

Nas gestantes, por sua vez, prevalece o medo de realizar atendimentos odontológicos nesse período, bem como o pouco acesso à informação sobre o pré-natal odontológico¹² . Para além disso, ainda se identificam medos e mitos das gestantes frente ao tratamento odontológico e outras barreiras funcionais que influenciam o acesso durante a gestação, como a cobertura pela ESB na ESF¹³ .

Diante do atual contexto pandêmico vivenciado desde o final do ano de 2019, estudos futuros devem investigar a influência da COVID-19 no acesso e na manutenção do cuidado pré-natal.

Reis et al.¹⁴ , relatando experiência vivenciada no estado de Goiás, apontou que as gestantes vêm enfrentando diversos desafios na pandemia, como: problemas de acesso às unidades de saúde, suspensão do trabalho dos agentes comunitárias de saúde e do suporte que estes oferecem, dificuldade na realização de exames complementares, impedimento do acesso de acompanhantes e o medo em si frente a uma nova doença.

No entanto, o presente estudo corrobora os resultados publicados por Souto-Nóbrega et al.¹⁵ , que demonstraram aumento nos indicadores em todo o Brasil, apontando para o fato a razão de que, sendo as gestantes um grupo de risco para a COVID-19, foram elaboradas propostas específicas para a garantia da integralidade do cuidado em saúde, protegendo estas de aglomerações e exposições desnecessárias nos serviços de assistência, sem que os atendimentos fossem prejudicados.

Como apanhado geral a respeito do tema, observa-se que o Previne Brasil foi lançado pelo Ministério da Saúde em 2019 tendo como objetivo principal o fortalecimento dos atributos essenciais da APS, por meio de uma nova política de financiamento. No entanto, o que se observa em pesquisas e publicações de teóricos da área é que a nova política parece ir na “contramão” de seus objetivos. Além de não garantir a qualidade do cuidado, o programa apresenta-se restritivo, focalizando ações, distorcendo o financiamento e não sendo capaz de reduzir as iniquidades em saúde^{3 , 16} .

CONCLUSÕES

Embora haja entre um quadrimestre e outro, alguma variação de melhoria, os três indicadores avaliados apresentaram resultados muito aquém da meta de 60% estabelecida pelo Ministério da Saúde, seja antes ou durante a pandemia de COVID-19, o que pode ter influenciado no aumento considerável da incidência de casos de sífilis congênita e em gestantes.

Quando comparados, o indicador de consulta odontológica pré-natal foi o que apresentou piores resultados, refletindo a insegurança dos profissionais em realizar o atendimento e o medo das próprias gestantes frente a tantos mitos e desinformação ainda existentes no que diz respeito ao pré-natal odontológico. Neste sentido, é preciso que os gestores em saúde estabeleçam formas efetivas de melhoria do acesso e da cobertura da assistência pré-natal que culminem em uma atenção integral à saúde da gestante e que promovam desde o pré-natal a saúde do bebê.

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Autor notes

* E-mail: drawaleskasouto@gmail.com

Declaração de interesses