RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para a macrorregião de saúde do Vale do Itajaí, no período de estudo foi registrado um total de 594 casos de intoxicação exógena por agrotóxico no Sinan e 640 casos no banco CIATox /SC ( Tabela 1 ). O ano em que mais casos foram notificados no CIATox/SC foi 2017, com 150 ocorrências. Pelo Sinan, o ano de 2018 apresentou o maior número de ocorrências totais com 167 casos registrados. A heterogeneidade do total de casos registrados nos dois sistemas demonstra a incompletude e as inconsistências nas informações. Isto deve-se ao fato de que, em alguns casos, o profissional de saúde atende, mas não realiza a notificação devido a falhas no diagnóstico, isto é, no caso de atendimento do paciente que apresenta sintomas e o profissional de saúde não caracteriza o caso como intoxicação exógena.
Tabela 1
Perfil de morbidade segundo características relativas aos casos de intoxicação exógena para a macrorregião de saúde do Vale do Itajaí, em Santa Catarina no período de 2014 a 2018.
(-): Dado não registrado no sistema de informação; Sinan: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; CIATox/SC: Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Santa Catarina/2020.
Em relação à subnotificação de intoxicações por agrotóxico, estima-se que, para cada evento, existam outros 50 não notificadas13 , 14 . Outra causa que pode levar à subnotificação é a falta de procura pelo serviço de saúde (hospital ou unidade básica de saúde, acionamento de emergência por meio do 0800). Portanto, os dados de morbimortalidade por agrotóxicos no país não refletem a realidade epidemiológica, pois estima-se que se trata de agravo subnotificado13 , 14 . Os resultados encontrados pela distribuição geral das frequências por grupo de variáveis estão apresentados na Tabela 1 .
Em relação às características das intoxicações no período e na região de estudo, revela-se que, para ambos os sistemas, a maioria dos registros corresponde ao sexo masculino. Estes resultados concordam com informações reportadas previamente em estudos desenvolvidos no Brasil15 , 16 , 17 . Apesar de a agricultura ser um ciclo familiar nestas pequenas comunidades agrícolas (característica presente em SC), onde todos os membros participam, os dados apontam que o trabalho na agricultura tem uma predominância masculina. Diferentemente do evidenciado no presente trabalho, Albuquerque et al.18 descreveram um predomínio do sexo feminino nas intoxicações por agrotóxicos no estado de Pernambuco. Enquanto Silva e Costa19 , que abordaram o total de intoxicação exógenas para o estado de SC (não somente as causadas por agrotóxicos), também concluíram que o sexo feminino foi predominante.
A população mais afetada pelas intoxicações associadas ao uso de agrotóxicos correspondeu à faixa etária de 20–49 anos, o que representa a população economicamente ativa. Resultado semelhante foi obtido por Malaspina et al.17 e Albuquerque et al.18 , o que estaria relacionado ao fato desta faixa etária ser caracterizada como a idade média dos trabalhadores em exercício no campo20 .
Os dados relativos à escolaridade apresentam alto número de casos ignorados/em branco, que corresponderam a 79,5% no CIATox/SC. A grande expressão desta categoria pode se dever ao fato de existirem falhas no preenchimento, já que, pela situação ser registrada telefonicamente, muitas vezes não é anotada pelo funcionário que abre a ficha, em reiteradas ocasiões por considerá-la de menor importância. Porém, o percentual mais elevado registrado pelo Sinan (46,3% dos casos notificados) refere-se a indivíduos de baixa escolaridade, com apenas ensino fundamental. De acordo com Bohner et al.21 e Tofolo et al.22 , a baixa escolaridade pode aumentar a insegurança na atividade laboral, pois dificulta o acesso a informações importantes, como a leitura de rótulos de produtos tóxicos.
Com relação à ocupação, observou-se, pelos registros do CIATox/SC, que a maioria das pessoas que tiveram intoxicação trabalha na agricultura (22,3%), concordando com o estudo de Albuquerque et al.18 . Apesar disso, o maior número de registros (350) correspondeu à categoria “outras ocupações”, o que se deve ao agrupamento das variáveis. No banco do Sinan não há registros de ocupação, apenas da situação no mercado de trabalho, isto é, se existem situações de desemprego, aposentadoria ou se o empregado é registrado. Por esta razão, foi necessário agrupar as variáveis para maior organização, mas a análise ficou prejudicada já que um campo essencial da ficha de notificação do Sinan não foi preenchido.
Considerando as informações do Sinan, os municípios com maiores números de notificações de intoxicações da macrorregião de saúde analisada foram: Rio do Campo, Blumenau, Ibirama, Rio do Sul, Salete, Presidente Getúlio, Brusque e Indaial. No CIATox, destacam-se os municípios de Vidal Ramos, Trombudo Central, Timbó, Taió, Santa Terezinha, Salete, Rio dos Cedros, Rio do Sul e Rio do Oeste. Isso reforça a fragilidade nas informações que, apesar de utilizarem uma ficha de registro semelhante à da notificação por intoxicação exógena, têm a base de entrada do dado diferente, havendo um total de casos distinto entre ambas as bases. Esta divergência indica que os dados não migram do CIATox/SC para o Sinan, ação que o município que acionou o serviço 0800 deve fazer concomitantemente à notificação.
Analisando a origem das notificações, percebe-se que há uma divergência de dados entre os dois bancos em relação ao município notificante. No CIATox/SC, voltado para casos de maior risco (emergência pelo 0800), o município de Rio do Campo possui apenas 15 registros. Todavia, no Sinan, este município foi responsável por 184 (30,9%) notificações. Ao contrário, o município de Vidal Ramos foi responsável por 135 (22,1%) notificações no CIATox/SC contra apenas três registros no Sinan. Isto demonstra que os municípios de pequeno porte e de base agrícola, como Vidal Ramos (6.329 habitantes) e Rio do Campo (5.902 habitantes) precisam de maior atenção dos setores da agricultura e da saúde municipal e estadual. Afinal, as informações levantadas apontam um número excessivo de intoxicações causadas por agrotóxicos, indicando falta: de controle no uso destes agentes e/ou situação de vulnerabilidade; de utilização de equipamentos de proteção individual (EPI); e de conhecimento por parte dos agricultores sobre as normas e os cuidados necessários ao manuseio dos produtos químicos16 , 21 .
Em consideração ao perfil de morbidade ( Tabela 2 ), segundo as características da intoxicação, foram observadas diferenças importantes entre os dois sistemas. No Sinan, os agentes responsáveis pelo maior número de intoxicações são os agrotóxicos agrícolas (12,0%), seguido pelos agrotóxicos domésticos (3,1%), raticidas (2,5%) e produtos veterinários (0,4%). Na proporção da variável circunstância de uso de agrotóxicos, no Sinan, 86,0% dos casos de intoxicação foram acidentais e, no CIATox/SC, a maior proporção (38,4%) dos casos foi por tentativa de suicídio. Com relação ao tipo de exposição e ao local de exposição, há uma concordância entre os dados dos dois sistemas, sendo que a maioria das intoxicações ocorreram por exposição aguda-única e na residência. Em relação com o tipo, a exposição aguda (única) correspondeu a 74,6% e 88,1% dos casos, para o Sinan e o CIATOx/SC, respectivamente. Já em consideração ao local de exposição, a maioria das intoxicações ocorreu na residência (64,0 e 70,3%, de acordo com o Sinan e o CIATOx/SC, respectivamente), realidade que já foi observada no trabalho de Pires et al.15 . Em relação à circunstância em que ocorrem as intoxicações por agrotóxicos, de acordo com Faria et al.23 , a proporção relativa dos casos de tentativas de suicídio tende a ser menor em relação aos casos ocupacionais.
Tabela 2
Perfil de morbidade segundo características relativas à intoxicação para a macrorregião de saúde do Vale do Itajaí, em Santa Catarina, no período de 2014 a 2018.
(-): Dado não registrado no sistema de informação; *A variável circunstância apresentou um total abaixo do esperado para os anos de 2015 e 2016; Sinan: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; CIATox/SC: Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Santa Catarina, 2020.
Os casos de exposição no ambiente de trabalho representam 30,3% e 20,6%, respectivamente, entre os sistemas de informação. Esse percentual está abaixo do esperado entre os notificados, visto que, ao lidarem diretamente com os agrotóxicos, esses trabalhadores se tornam mais vulneráveis. O estudo de Magalhães e Caldas24 descreveu casos de exposição ocupacional a produtos químicos, no Distrito Federal, entre 2009 e 2013, em que 219 (57,3%) trabalhadores sofreram intoxicação pela exposição aos produtos.
Observou-se que, para a variável via de exposição, os dados coletados no Sinan não geraram informações, devido ao alto percentual de notificações ignoradas ou em branco (64,6%) ( Tabela 2 ). A ausência de informações durante o preenchimento da ficha pode dificultar uma análise mais aprofundada da situação. Pelo CIATox/SC evidenciou-se que 50,6% das intoxicações notificadas ocorreram pela via digestiva. Isto associa-se ao fato de que a proporção relativa dos casos de suicídio gerou mais registros neste sistema e o preenchimento é mais fidedigno devido ao preenchimento da ficha de caso durante o atendimento telefônico pelo 0800. Com relação às vias de administração, os agrotóxicos causam sinais de alerta e sintomas bastante semelhantes, o que dificulta o reconhecimento (somente pelas manifestações clínicas) do agente causador da intoxicação. Além de que é comum o uso combinado de vários produtos, o que dificulta o manejo no atendimento da intoxicação exógena16 .
Em vista disto, identificou-se os sinais e sintomas registrados no CIATox/SC, que foram classificados de acordo com os sistemas do corpo humano ( Figura 1 ).
Figura 1
Sinais e sintomas identificados e classificados de acordo com os sistemas do corpo humano no CIATox/SC.
Fonte: Elaborada pelos autores, 2022.
Os sinais e sintomas identificados com maior frequência estão relacionados ao sistema digestório (32,6%), respiratório (24,7%), neurológico (5,8%), tegumentar (4,2%), sensorial (1,6%), urinário (1,2%), endócrino (0,5%) e muscular (0,5%). Quanto ao adoecimento associado ao trabalho agrícola, os homens são os mais vitimados pelo suicídio, enquanto as mulheres são as mais atingidas por transtornos neurológicos20 . Para os casos mais fortemente relacionados ao sistema respiratório, ressalta-se a falta de utilização de EPI, predispondo a acidentes durante a manipulação de agrotóxicos20 .
Para um total de 640 atendimentos de intoxicações agudas obteve-se que 246 (38,4%) eram provenientes de tentativas de suicídio, este resultado se relaciona com o percentual de sinais e sintomas identificados para o sistema digestório, em que, por meio da ingestão o indivíduo introduz no organismo, de imediato, uma elevada concentração do composto alvo, podendo ser levado a óbito. Segundo Queiroz et al.25 , o acesso facilitado aos agrotóxicos no ambiente domiciliar está associado ao maior número de casos de tentativas de suicídio.
Outro local de exposição é o ambiente externo, que correspondeu a 2,7% e 5,8% dos registros no Sinan e no CIATox/SC, respectivamente. É relevante salientar que os agrotóxicos se tornam uma fonte de contaminação ao serem lançados no ambiente ou por meio de resíduos de agente químico em embalagens vazias que, sob ação da chuva, podem contaminar o solo, águas superficiais e subterrâneas26 .
Conforme a Tabela 2 , os casos, em sua maioria, resultaram em cura sem sequelas para 92,6% dos registros no Sinan e 95,5% no CIATox/SC. Para os casos de cura com sequelas obteve-se uma frequência relativa de 1,7% no Sinan e 1,1% no CIATox/SC. Tais valores apontam para os efeitos crônicos passíveis de notificação. Com relação ao óbito, os valores absolutos do Sinan e do SIM são correspondentes, mas o CIATox/SC apresentou um valor superior. Dessa forma, os bancos de dados apresentam muitas inconsistências, pois o SIM deveria contabilizar todos os óbitos devido ao registro destas informações na declaração de óbito.
Para as internações hospitalares, houve a identificação de 50,5% dos casos no Sinan e 21,4% no CIATox/SC, o que pode indicar a gravidade das intoxicações agudas. Entretanto, as inconsistências com relação ao SIH são ainda maiores, prejudicando a análise.
Segundo Rebelo et al.27 , a facilidade para se obter os agrotóxicos e a sua variabilidade no mercado contribuem para a alta incidência de intoxicações. Apesar da compra de agrotóxicos ocorrer mediante receituário agronômico, prescrito por profissionais da área, muitas vezes falta instrução aos usuários sobre o manejo seguro dos produtos. Isto ressalta a importância do uso de EPI para minimizar o risco e diminuir a ocorrência de intoxicações e outros acidentes de trabalho. De acordo com as leis trabalhistas, esses equipamentos devem ser fornecidos pelo empregador28 .
Considerando as atividades efetuadas no momento da intoxicação, de acordo com os dados do Sinan, conclui-se que a maior exposição aos agrotóxicos ocorre na fase de colheita (27,7%), seguida da pulverização (17,5%) e da diluição do produto (14,4%), mas os dados ainda apresentam incompletude (28,6%) ignorados/em branco ou não se aplica ( Figura 2 ).
Figura 2
Formas de exposição nos casos de intoxicações exógenas para a macrorregião de saúde do Vale do Itajaí, em Santa Catarina, no período de 2014 a 2018.
Fonte: Elaborada pelos autores, 2022.
De acordo com registros no CIATox/SC, foram descritos os principais agrotóxicos envolvidos nas intoxicações (em dez ou mais casos) e as consequências para a saúde humana ( Quadro ). Esta análise não foi aplicada ao Sinan pela ausência de identificação do produto (nome comum) no banco de dados.
Quadro
Agrotóxicos envolvidos no maior número de intoxicações registradas pelo CIATox/SC e os respectivos efeitos à saúde humana para a macrorregião de saúde do Vale do Itajaí, em Santa Catarina, no período de 2014 a 2018.
(a) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) 29 ; (b) International Agency for Research on Cancer (IARC)5 , 30 ; (c) United States Environmental Protection Agency (EPA)30 , 31 , 32 , 33 ; NC: nada consta.
Com exceção do paraquate, os outros três herbicidas destacados por serem responsáveis por dez ou mais casos de intoxicações na região de estudo são permitidos no Brasil. Este produto não é permitido na União Europeia34 e seu uso é restrito nos Estados Unidos da América (EUA)35 . Para os herbicidas 2,4-D, diurom e glifosato, as permissões são discordantes já que esses produtos são permitidos na União Europeia34 , enquanto nos EUA encontram-se sob um processo de revisão de registro para garantir que atendam aos padrões científicos e regulamentares atuais35 .
O herbicida glifosato foi o agrotóxico mais citado (194 casos) nos registros. No Brasil, 217.592,24 toneladas de glifosato e seus sais foram vendidos em 20197 . Destaca-se também o fato de este produto ter sido elencado entre os agrotóxicos cancerígeno para humanos, devido aos mecanismos de genotoxicidade e estresse oxidativo evidenciados, e as evidências limitadas para linfomas não Hodgkin (LNH), por uma subdivisão da Organização Mundial da Saúde (OMS) constituída por especialistas na área de toxicologia30 . Entretanto, organizações como a Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos (EFSA) e a Organização Conjunta para Alimentos e Agricultura (FAO), na Reunião da OMS sobre Resíduos de Agrotóxicos (JMPR) determinaram que era improvável que o glifosato representasse um risco cancerígeno para humanos36 , 37 . Em 2017, a agência de proteção ambiental dos EUA (EPA) também classificou o glifosato como provavelmente não carcinogênico para seres humanos32 . Já em 2020, este órgão emitiu uma decisão provisória para revisão do registro na qual continua manifestando que não há riscos de preocupação para a saúde humana quando o glifosato é usado de acordo com seu rótulo atual e manifesta que é improvável que este produto seja um carcinógeno humano38 . Com relação à associação entre a exposição ao glifosato e o LNH, a agência avaliou os estudos recentes de Zhang et al.39 e Leon et al.40 e afirmou que nenhum dos estudos revelaram impacto na avaliação de risco do glifosato e, portanto, no posicionamento da agência.
O herbicida 2,4-D, de expressiva utilização global, do grupo químico dos fenoxiacéticos, de classe toxicológica I, apresentou 18 ocorrências. Em 2019 foram comercializadas 52.426,92 toneladas deste produto, que ocupa o segundo lugar entre os agrotóxicos mais vendidos7 . A International Agency for Research on Cancer (IARC)5 classifica esse agente como possivelmente carcinogênico para humanos e, junto com o glifosato, tem sido um dos principais alvos de investigação na etiologia de diferentes tipos de câncer, como o LNH, o que pode estimular futuras pesquisas e dar subsídio à regulação de medidas mais restritivas e que contemplem a realidade da exposição a agrotóxicos41 .
O herbicida diurom do grupo químico da ureia, classe toxicológica III, conforme a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), possui ampla aceitação em diferentes países e teve 12 ocorrências no período analisado. Apesar de serem descritos poucos efeitos agudos e nenhum efeito crônico por parte de instituições de referência, no Brasil, EUA e Europa, na “Lista de ingredientes ativos de grande consumo no Brasil com autorização da Anvisa” elaborada pelo Instituto Nacional de Câncer3 , encontra-se uma classificação a partir da EPA conferindo ao diurom relação com o câncer (neoplasia, sem localização definida).
O herbicida paraquate, pertencente ao grupo químico dos bipiridílios, teve 31 ocorrências. Foi proibido no Brasil a partir de 22 de setembro de 2020, em decorrência de reavaliação toxicológica realizada pela Anvisa, conforme Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 177, de 21 de setembro de 201742 . O ingrediente ativo já foi banido da União Europeia e possui classificação de uso restrito (somente sob a supervisão direta de um aplicador certificado) nos EUA.
Em relação a produtos utilizados como inseticidas, a deltametrina foi registrada em 54 ocorrências. Como resultado da reavaliação toxicológica dos ingredientes ativos da Anvisa e, conforme RDC nº 294, de 29 de julho de 2019, a classificação toxicológica desse agente é específica para cada produto. Observa-se que é permitido em outros países e, com relação ao potencial carcinogênico, não foi encontrado nenhum estudo por parte das instituições de referência29 . As manifestações clínicas de efeitos agudos à saúde são as mesmas da cipermetrina, outro ingrediente ativo do grupo químico dos piretroides, que por sua vez, apresentou 16 registros.
O inseticida fipronil, com 20 ocorrências, possui classificação toxicológica II pela Anvisa. É permitido nos EUA, porém, foi banido da União Europeia. Com relação ao potencial carcinogênico, não foram encontradas manifestações de instituições de referência, e para os efeitos agudos em humanos as informações eram muito limitadas. Todavia, este produto possui propriedades neurotóxicas, mas a literatura nesta área aborda apenas os efeitos em animais43 , 44 .
Em relação ao grupo dos carbamatos, apesar de ter sido proibido no Brasil, conforme a RDC nº 185, de 18 de outubro de 201745 , o carbofurano foi responsável por 16 ocorrências no período 2014–2018 na região de estudo. Este agente também foi proibido na União Europeia e nos EUA e possui restrições de uso.
O inseticida chumbinho, que pode pertencer tanto ao grupo químico dos carbamatos como dos organofosforados, com 16 ocorrências registradas, é um produto clandestino e irregularmente utilizado como raticida. Não possui registro na Anvisa, nem em nenhum outro órgão de governo. Os principais produtos utilizados nas formulações são: aldicarb (proibido no Brasil), carbofurano (carbamato), terbufós (organofosforado), forato (organofosforado), monocrotofós (organofosforado) e metomil (carbamato).
O inseticida imidacloprido, com 11 ocorrências, do grupo químico dos neonecotinoides, possui classificação toxicológica III pela Anvisa, e é amplamente permitido em diferentes países. Os agrotóxicos deste grupo químico têm recebido atenção devido aos seus efeitos adversos em organismos e ecossistemas, inclusive riscos potenciais à saúde dos aplicadores46 .
As restrições para esses inseticidas são mais restritas nos EUA, sendo o fipronil o único produto permitido e os demais enquadram-se sob não carcinogênico (NC), restrito ou análise de registro.
Os sinais e sintomas apresentados na Figura 1 , apesar de serem mais identificados em intoxicações agudas, com o uso acentuado e prolongado podem provocar intoxicações crônicas com risco de desenvolverem doenças graves e câncer. Sendo que alguns desses produtos apresentam potencial carcinogênico de acordo com as classificações toxicológicas definidas pela Anvisa, a EPA e a IARC ( Quadro ).
De modo geral, os sinais e sintomas relatados nos quadros agudos são comuns à maioria dos agrotóxicos, o que dificulta a identificação do agente causador. Normalmente, os casos leves são caracterizados por náuseas, vômitos, cefaleia, tontura, irritação de pele e mucosas3 . Os casos moderados a graves apresentam sinais relacionados ao nível de consciência com desorientação, hiperexcitabilidade, parestesias, convulsões, dificuldade respiratória, contraturas musculares, hemorragia, podendo inclusive, em casos graves, causar óbito se a pessoa afetada não for levada a um serviço de saúde. Os efeitos crônicos ocorrem por exposições prolongadas ao produto químico14 , podendo permanecer semanas, meses, anos ou até mesmo gerações após o período de contato. As consequências são problemas neurológicos, hematológicos, respiratórios, cardiovasculares e câncer. Além disso, estas intoxicações podem acarretar problemas genéticos, como malformações congênitas3 em fetos expostos durante a gestação.
Fernanda Bet Aquisição
