Notificações de erros de medicação na Atenção Primária à Saúde de uma capital brasileira: uma análise na ótica da segurança do paciente
Vigil Sanit Debate, Rio de Janeiro, 2025, v.13: e02383 | Publicado em: 01/12/2025
DOI:
https://doi.org/10.22239/2317-269X.02383Palavras-chave:
Erros de Medicação, Segurança do Paciente, Atenção Primária à Saúde, Gestão de RiscosResumo
Introdução: Erros de medicação são eventos evitáveis que podem resultar no uso inadequado de medicamentos e estão relacionados a diversas etapas, como prescrição, dispensação e administração, podendo causar consequências clínicas graves aos indivíduos e custos financeiros elevados aos sistemas de saúde. Dados sobre a frequência e o impacto desses erros são predominantemente oriundos de estudos hospitalares, sendo escassos na Atenção Primária à Saúde (APS). Objetivo: Analisar as notificações de erros de medicação originadas na APS do Sistema Único de Saúde (SUS) em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Método: Foi conduzida uma pesquisa exploratória e descritiva, utilizando abordagem quantitativa. Foram analisadas 1.174 notificações, realizadas entre fevereiro de 2020 e fevereiro de 2023, no Sistema de Notificação da Prefeitura Municipal. Resultados: Os erros mais frequentes foram: de dispensação (73,0%), seguidos por erros de prescrição (23,0%) e administração de medicamentos (4,0%), envolvendo principalmente anti-hipertensivos, antidiabéticos e anticonvulsivantes. O tipo de erro mais frequente foi a dispensação do medicamento incorreto ao usuário. A maioria dos casos ocorreu em mulheres (60,0%), com predominância na faixa etária acima de 60 anos (37,4%). Embora a maior parte dos erros não tenha causado danos aos pacientes (96,3%), houve registros de eventos adversos leves (2,6%) e graves (1,1%), incluindo um caso fatal. Dentre os erros com consequências leves, 25,0% envolveram medicamentos potencialmente perigosos. Já entre os casos graves, essa proporção atingiu 38,0%. Conclusões: O estudo demonstrou que os erros de medicação mais notificados na APS de Belo Horizonte se relacionam à etapa de dispensação, com maior impacto em mulheres e idosos. Embora a maioria dos erros não tenha resultado em danos, a ocorrência de eventos adversos – incluindo um óbito – e a elevada associação com medicamentos perigosos reforçam a necessidade de melhorias nos processos de dispensação, protocolos para medicamentos de alto risco e estratégias específicas para grupos vulneráveis, visando aumentar a segurança do paciente nas unidades de APS. Nesse contexto, a implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente se destaca como uma estratégia essencial para organizar a assistência e promover as mudanças necessárias.
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Biografia do Autor
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Debora Gontijo Braga, Gerência de Assistência Farmacêutica e Insumos Essenciais, Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil
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Mariana Martins Gonzaga do Nascimento, Departamento de Produtos Farmacêuticos, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
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Raphael Augusto Teixeira de Aguiar, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
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Ana Emília de Oliveira Ahouagi, Gerência de Assistência Farmacêutica e Insumos Essenciais, Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil
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Lauanna Ferreira Santos, Gerência de Assistência Farmacêutica e Insumos Essenciais, Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil
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