Reported incidents in obstetric care of a public hospital and associated factors

Authors

DOI:

https://doi.org/10.22239/2317-269X.01324

Keywords:

Patient Safety, Risk Management, Medical Errors, Women’s Health, Quality of Health Care

Abstract

Introduction: Patient safety seeks to reduce, to an acceptable minimum, the risk of unnecessary harm associated with health care. Regarding maternal and neonatal care, quality and safety have also occupied the agenda of Brazilian public policies intensively as a strategy for reducing perinatal morbidity and mortality. Objective: To analyze the incidents related to obstetric care reported in a public hospital according to the profile of the women involved and factors associated with serious adverse events. Method: A cross-sectional, retrospective study with incidents recorded in the Incident Reporting System of a public hospital in Federal District specialized in maternal and child care between 2015 and 2017. A logistic regression in one model, with subsequent adjustment of variables in a multiple model, was used to evaluate the factors associated with severe adverse events. Results: A total of 114 incidents were reported, of which 104 occurred in patients and resulted in mild (16.7%), moderate (32.5%) and severe (24.5%) injuries, with 4.8% of deaths related to the incident. The majority of the incidents occurred during the day (75.3%), in the Obstetric Center (51.7%), were notified by nurses (57.0%) and were related to health care procedures (48.3%). Serious adverse events were more likely to occur at the Obstetric Center (OR = 3.86, 95%CI 1.26–11.84) and at night (OR = 3.37, 95%CI 1.16–9.75). Conclusions: Most incidents caused moderate or severe damage to patients. Serious events were more likely to occur at the Obstetric Center and at night.

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Author Biographies

  • Lia Esther Corrêa de Paula Neiva, Hospital Materno-Infantil de Brasília (HMIB), Brasília, DF

    Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Goiás (2004), Residência em Enfermagem Materno-Infantil com aprofundamento em Neonatologia pela FEPECS - DF(2006) e mestrado em Ciências da Saúde (Qualidade na Assistência a Saúde da Mulher) pela FEPECS - DF (2018). Chefe do Núcleo de Qualidade e Segurança do Hospital Materno Infantil de Brasília. Tem experiência na área de supervisão, assistência e Docência em Enfermagem, com ênfase em Enfermagem Materno-Infantil com aprofundamento em Enfermagem Neonatal e Intensiva-Neonatal, e Segurança do Paciente.

  • Ângela Ferreira Barros, Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, Brasília, DF

    Possui graduação em enfermagem e obstetrícia pela Universidade de Brasília (2003), mestrado pelo Programa de Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia (2011) e doutorado pelo Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva (2017), ambos da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP. Atualmente é enfermeira na Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) e atua na Escola Superior de Ciências da Saúde (DF) como preceptora do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde do Adulto e Idoso, coordenadora dos Trabalhos de Conclusão de Curso no Curso de Graduação em Enfermagem e docente permanente do Mestrado Profissional em Ciências para a Saúde.

  • Aline Mizusaki Imoto, Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, Brasília, DF

    A Profª, Drª. Aline Mizusaki Imoto é fisioterapeuta pós-doutorada em Saúde Baseada em Evidências (2019). Realizou o Mestrado (2006) e o Doutorado (2011) em Ciências por meio do Departamento de Saúde Baseada em Evidências - Universidade Federal de São Paulo, sendo a linha de pesquisa direcionada para a medicina baseada em evidências, reabilitação de acometimentos ortopédicos, traumatológicos e reumatológicos. Possui experiência na área de Fisioterapia Ortopédica, Reumatológica e Traumatológica. No período de maio a junho do ano 2016 realizou estágio de pós-doutorado na Universidade de Ottawa, CA no Centre for Research Practice Change na área de Saúde Baseada em Evidências. Atualmente é docente permanente do Programa de Mestrado Profissional em Ciências da Saúde e Mestrado Acadêmico da Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/FEPECS. Trabalha com assistência a pessoa portadora de coagulopatias na Fundação Hemocentro de Brasília e ao paciente ortopédico no Hospital das Forças Armadas.

  • Leila Bernarda Donato Gottems, Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, Brasília, DF

    Graduada em Enfermagem pela Universidade de Brasília (1995), Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (2003), Doutorado em Administração pela Universidade de Brasilia(2010). Especialista em Saúde da Família (UnB-1999) e em Gestão e Economia da Saúde (UNICAMP-2006). Summer School on Latin American Economies concluida na United Nations, Economic Commission for Latin America and the Caribbean em 2018. Professora do curso de Enfermagem da Universidade Católica de Brasília e da Escola Superior em Ciências da Saúde/FEPECS/SES-DF. Professora colaboradora do Programa de Pós Graduação Stricto Sensu em Enfermagem do Departamento de Enfermagem/ Faculdade de Ciências da Saúde/UnB e do Programa de Pós Graduação em Ciências para a Saúde da Escola Superior de Ciências da Saúde/FEPECS/SES-DF. Tem experiência assistencial em saúde pública, com ênfase em Saúde da Família; na docência de ensino técnico, graduação e pós graduação; em gestão de projetos do Ministério da Saúde financiados por organismos internacionais nas áreas de educação profissional e na Estratégia Saúde da Família (2000-2006). Na Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal, coordenou o Escritório de Projetos Estratégicos (2012-2014), foi Subsecretária de Planejamento em Saúde (2015-2017). Na docência e na pesquisa atua principalmente nos seguintes temas: gestão e avaliação de politicas de saúde com enfase na saúde da mulher e segurança do paciente, gestão e economia da saúde. Sub-líder do grupo de pesquisa Gestão, Educação e Prática Social em Saúde e Enfermagem (GEPS/FS/UnB) e integrante do Núcleo de Pesquisa em Promoção da Saúde e Projetos Inclusivos (NESPROM/Ceam/UnB). Aperfeiloamento concluido em Economia Pós Doutorado em andamento em Economia Política.

Published

2019-11-26

How to Cite

Reported incidents in obstetric care of a public hospital and associated factors. (2019). Health Surveillance under Debate: Society, Science & Technology , 7(4), 54-60. https://doi.org/10.22239/2317-269X.01324